who手卫生五个重要指征(who提出的手卫生五个重要指征是指什么)

等 级 医 院 应 知 应 会

一

医院文化与患者服务

1、医院宗旨：一切为了患者

2、医院质量方针：为病人提供便捷、有效、适宜、安全、满意的医疗服务，建设基本现代化医院。

3、医院精神（院训）：团结、奉献、求实、进取

4、医院工作目标（愿景）：将我院建设成为省内一流、国内知名、人民满意的大型综合性现代化医院。

5、医院院徽：

中间色块系1示指第一医院，又寓意追求行业前茅的期许；+为行业象征；外部圆型象征圆满完成医教研任务，圆满实现给患者的承诺。

6、新闻宣传：社会新闻媒体到医院进行采访活动，受访单位或受访人要及时向党办（宣传办）通报，或请采访者到党办（宣传办）办理有关手续，由党办（宣传办）统一协调、安排。发生任何突发紧急事件，相关科室、部门应及时向党办（宣传办）通报，协助做好与新闻媒体的协调沟通与反馈工作（必要时提供准确、全面的书面材料）。

新闻发言人：党委书记：马俊 副院长：戚建伟

7、院务公开：院务公开包括向社会公开、向病人公开、向职工公开三部分内容。向社会公开的主要内容：医院概况、院环境、行风建设情况、医疗服务信息、便民服务等。向病人公开的主要内容：服务告知、服务价格和收费信息。向内部职工公开的主要内容：三重一大（重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用）、医院管理情况、廉政建设、党务信息、职工关注的相关信息。

8、三好一满意：服务好、质量好、医德好、群众满意。

9、患者权利和义务：

10、医院设有后勤服务中心电话：61175、61176，24小时值班，实行一站式调度服务。

11、患者对医疗服务投诉：

1、来信来访（邮编：210006；地址：南京市长乐路 68号）。

2、投诉电话：（1）行风办：工作日：025-52271046、52271045休息和节假日：025-52271180

（2）、通过医院各病区意见本等渠道向医院投诉。

12、职工院内投诉：受理部门：院行风监察室电话：52271046，邮箱：njsdyyyhfb@163.com

二

等级医院评审标准患者十大安全目标

目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。

目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。

目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。

目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。

目标五：提高用药安全。

目标六：建立临床实验室危急值报告制度。

目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。

目标八：防范与减少患者压疮发生。

目标九：主动报告医疗安全（不良）事件。

目标十：鼓励患者参与医疗安全。

三

不良事件

1、医疗不良事件按事件的严重程度分 4个等级：

（一）Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

（二）Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害，或器械、物品留置体内需手术移除的。

（三）Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

（四）Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，但未形成事实。

2、接收报告部门：

（1）护理不良事件报告护理部。

（2）医疗不良事件报告医务处（药品不良反应仍按原流程报告药剂科）。

（3）其他感染相关不良事件、器械不良事件、设施不良事件、服务及行风不良事件、安全不良事件等报告质管办。

3、报告时间：医疗安全（不良）事件发生后，必须立即处理，及时主动报告。一般不良事件要求24～48h 内报告，重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或电话报告相关职能部门，八小时工作时间外报告医院总值班（61180），由其核实结果后再报告分管院领导。相关职能部门和总值班及时做好登记，报告者在口头或电话报告后仍需及时填写《医疗安全（不良）事件报告表》进行书面报告。

4、报告方式：当事人或发现者以口头、书面、电子邮件等形式，采取实名或匿名的方式进行主动性报告。按要求逐项填写好《医疗安全（不良）事件报告表》（见附表），填写者必须据实报告，详细叙述事件发生的过程、处理措施、病人情况、家属反应等内容。对口头报告者，接待部门应做好相关记录，同时填写好《医疗（安全）不良事件报告表》，电子邮件地址为：yyblsj@163.com。

四

院感知识

1、六步洗手法：内外夹弓大立(腕)

2、何谓多重耐药：指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。

3、WHO提出的洗手的五个重要指征：两前三后：在接触患者前，清洁（无菌操作前），接触患者后，接触体液后、接触患者周围环境后。

4、医疗废弃物分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物。

5、利器伤的处置流程：一挤、二洗、三消毒。

6、何谓标准预防是指针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以及安全注射。也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。

7、医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括人院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。

五

消防知识

1、平时医院每个病区都配备 1-2组干粉灭火器。一旦发现火灾时，切勿惊慌，应保持镇静果断采取措施；由起火现场职工自发形成灭火第一战斗力量，进行火灾扑救和人员疏散，员工就近使用灭火器材灭火。灭火距离 2米以内，要将干粉射入火焰根部。

2、就近按下手动报警或利用电话向消控室报警。电话：（61034、61100），并提供着火地点、火势大小和有无被困人员等情况。火情过大可直接向119报警；

3、组织人员应急疏散及自救；疏散时要注意避开浓烟，要用湿毛巾、手绢等捂住口鼻，尽量靠近地面和墙边行走，按照相对安全、路程短、用时少的疏散路线，引导病员向疏散标志方向撤离；优先疏散重症病人、妇女和儿童；告知病员抓住楼梯扶手，不要拥挤争先；严禁乘座电梯。

六

医疗核心制度

1、十四项核心制度：首诊负责制度、分级护理制度、临床病例讨论制度、疑难病例讨论制度、术前病例讨论制度、死亡病例讨论制度、值班、交接班制度、查对制度、会诊制度、查房制度、新技术(疗法)的管理制度、病历书写制度、临床用血制度、手术分级管理制度，并熟悉具体内容。

2、院内普通会诊和急会诊的时限分别是24小时、10分钟。

3、江苏省医疗机构双向转诊管理规范（试行）中双向转诊基本原则为分级医疗原则、自主选择原则、就近转诊原则。

七

关于评审的基础知识

1、医院周期性评审包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审。

2、本次医院评审始终坚持以病人为中心，以评审标准为根本,以体现医院整体管理理念为原则,以持续改进医疗质量与安全为宗旨，采用追踪方法学，包括个案追踪和系统追踪二种。

3、《江苏省三级综合医院评审标准实施细则 (2012年版)》，第一章至第六章共67节349条651款标准，带★为核心条款,共51项。第七章共6节37条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。

4、评审采用A、B、C、D、E五档表述方式。 A—优秀：持续改进后有成效 B—良好：有监管、检查结果 C—合格：能有效执行 D—不合格：仅有制度、规章、流程 E—不适用：是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。

5、PDCA方法包含的四个阶段P (计划)、D(执行)、C(检查)、A(处理)。

6、PDCA循环应用的七种工具鱼骨图、头脑风暴法、检查表、趋势图、柱形图表、散点图、甘特图。

八

卫生部创建平安医院的九点要求

1、切实加强医德医风建设。

2、强化医务人员的执业管理。

3、要严格执行医疗安全规章制度。

4、增进医患沟通。

5、规范投诉管理。

6、做好预约诊疗服务。

7、建立医疗纠纷应急处理机制预案。

8、建立医疗安全责任追究制度。

9、做好宣传工作。

九

各科室应知应会内容要求

1、牢记科室管理制度和本岗位职责

2、知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求

3、当班者做好应急考核和处理问题能力考核准备

4、牢记十四项核心制度

5、牢记科室诊疗常规及操作流程

6、接受对领导、医院现状满意度调查，保证满意度≥95％

7、仪表端正、服务规范、文明用语、准时上班、佩戴胸牌、环境整洁

8、做好应急传呼、电话考核和模拟案例检查的准备

9、全员掌握灭火器的使用方法

10、全员掌握手卫生制度

十

评审细则中要求知晓率100%条款（请结合各自岗位）

10、全员掌握手卫生制度

十一、评审细则中要求知晓率100%的条款（请结合各自岗位准备）

1、开展全员应急培训和演练，员工相关应急预案与流程知晓率100%。

2、有职业暴露的应急预案，处置流程明确，相关人员知晓率100%。

3、传染病防治知识与技能考核合格率100%。

4、传染病处置流程知晓率100%。

5、有危险品溢出与暴露的应急预案，相关人员知晓率100%。

6、病理标本采集、送达、固定时间记录(时间精确到分钟)及标本交接的相关规定及流程，标本交接制度和流程，相关人员知晓率100%。

7、病历书写规范作为医师培训的基本内容，医师知晓率100%。

8、有麻醉过程中的意外与并发症处理规范及流程，麻醉师知晓率100%。

9、有医疗安全不良事件的报告制度与流程，医护人员知晓率100%。

10、有手术医师资格分级授权管理制度与程序、手术医师能力授权与再授权制度及程序，手术医师知晓率100%。

11、有麻醉医师资格分级授权管理制度与程序、麻醉医师能力授权与再授权制度及程序,麻醉医师知晓率100%。

12、输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率100%。

13、相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率100%。

14、医护人员手卫生依从性不断提高,洗手方法正确率95%，手卫生知识知晓率100%。

15、医院员工对不良事件报告制度知晓率100%。

16、掌握介入诊疗技术的适应症和禁忌症，履行知情同意，保障知情同意，保障患者安全。相关医师对上述要求知晓率100%。

17、介入治疗病例适应症符合率100%。

18、优质护理的目标和内涵，护理人员知晓率100%。

19、对本岗位相关的法律法规知晓率100%。

20、管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率100%。