一、目的

预防和控制医院感染，保证医疗安全及医务人员安全

二、适用范围

全院各科室

三、依据

[1]豫卫医（2018） 28号 河南省卫生计生委关于印发《河南省医院感染及医疗废物规范化管理持续提升工作方案》的通知

[2]国家卫生健康委办公厅公关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知——国卫办医涵（2019） 480号

四、内容

（一）临床科室职责

1．严格执行无菌操作技术及查对制度，确保患者安全

2．严格执行无菌操作规程，操作前后必须进行手卫生。

3．严格执行安全注射制度，确保皮内注射、皮下注射、肌内注射、静脉注射、密闭式静脉输液等安全。

4．非静脉用药集中配置的配液操作应在治疗准备室内完成。

5．注射前需确保注射器和药物处于有效期内且外包装完整，疑似有污染的器械和药品不得使用。

6．一次性使用无菌注射器及其针头不能重复使用，配药、皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时，须严格执行“一人一针一管一用一废弃”。

7．使用同一溶媒配制不同药液时，必须每次更换未启封的一次性使用无菌注射器和针头抽取溶媒。.

8．抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，放置时间不超过2小时；各种溶媒开启后不超过24小时。灭菌物品（棉球、棉签等）一经打开，使用时间不得超过24小时，提倡使用小包装。

9．使用一次性小包装的瓶装消毒和应注明开瓶日期或失效日期，开瓶后的有效期应遵循使用说明书，凡无明确规定使用期限的，应根据使用频次、环境温湿度等因素确定，确保微生物污染指数应低于100cfu/ml，连续使用最长不应超过7天；对于性能不稳定的消毒剂，配置后使用时间不应超过24小时，宜现用现配。

10．皮肤消毒后应完全待干再进行注射。

11．严格执行查对制度，仔细检查药物的质量，如出现药液变质、变色、浑浊、沉淀、过期或安瓿有裂痕等现象，不可使用。

12．向患者普及安全注射常识，鼓励患者积极参与，提倡对出院后居家注射的安全注射教育。

13．严防锐器伤，确保医务人员职业安全.

14．禁止双手回套针帽，禁止用手直接分离注射器针头。.

15．禁止手持锐器随意走动，禁止将针等锐器随手传递。

16．进行侵袭性治疗、护理操作中，要保证充足的光线，防止被针头、缝合针、等锐器刺伤或划伤。

17．锐器使用后应立即放入防渗漏、防穿透的锐器盒内，锐器盒放置的位置应醒目且方便使用。

18．锐器盒内的锐器在3/4满时应及时有效密闭，并外套医疗废物袋鹅颈式封口，避免在转运过程中内容物外漏或溢出。

19．接触血液、体液时，需戴手套。

（二）医务科职责

1. 协助组织医师和医技部门工作人员进行预防、控制医院感染知识的培训。

2. 监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。

3. 发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调相关科室、部门开展感染调查与控制的工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的救治和善后处理。

（三）护理部职责

1. 协助组织全院护理人员进行预防、控制安全注射感染知识的培训。.

2. 监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。

3. 发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配，落实有效的消毒隔离管理及诊疗等工作，防止感染蔓延。

4. 每年对全院护士进行安全注射，无菌操作规程实施操练和考核。

（四）感染防控办职责

1. 加强安全注射知识宣传教育与技能培训，提升医务人员安全注射的意识、知识和技能。

建立、完善安全注射制度，操作规范及规程，并着力推进安全注射操作规范及规程的落实；

2. 强化不安全注射风险识别、评估与干预，防范因非安全注射导致的医院感染以及医务人员职业伤害事件的发生。

（五）门诊部及医技科宣职责

1. 认真组织贯彻执行医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准,严格执行我院制定的医院安全注射制度.并确保感染控制措施的落实。

2. 认真组织科室及医务人员履行安全注射监控小组职责,严格执行各项无菌技术操作规范，防止因不安全注射导致传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播，有效预防和控制医院感染。

3. 积极组织并参加医院安全注射和感染管理知识的培训，掌握安全注射的相关知识，工作规范和要求。

4. 认真组织严格按照《医院感染管理办法》及有关文件的要求,使用手术器械、器具及物品，保证医疗安全。达到以下要求：

(1) 进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；

(2) 接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；

(3) 各种用于注射穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌；做到一人一针一用一废弃。

(4) 使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定,一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。

5. 做好医疗废物的管理,包括医疗废物分类收集。标识明确，每日清理并交接登记签字。

6. 认真执行职业安全防护制度,医务人员发生锐器刺伤、HIV、HBV、HCV等职业暴露后,要采取正确方法进行局部伤口的处理，并及时网络填表上报；科室必须配备足够的防护用品并正确使用，保障医务人员的健康。

7. 发生安全注射医院感染时,协助承担相应工作。